市醫保局多措并舉助力“三醫”協同發展和治理

近年來，市醫保局錨定醫保、醫療、醫藥協同發展和治理目標，認真貫徹落實醫改各項工作舉措，持續減輕群眾醫藥費用負擔，促進醫藥機構高質量發展，取得了較好成效。

高標準實施DIP支付方式改革，引導醫藥機構科學管理。2020年10月，淮南市入選全國首批71個DIP改革試點城市，2022年提前國家局目標，實現全市符合條件醫療機構DIP付費全覆蓋，CMI值年平均增長2.02%，平均住院床日年平均下降6.73%，住院次均費用年平均下降6.56%，有效促進分級診療，醫療機構降本增效與減輕參保群眾就醫負擔“同向奔赴”，基金結余狀況整體逐年向好。改革過程中，醫保部門與廣大醫療機構建立談判協商機制，在DIP實施辦法制定完善、結算清算、核心要素調整等重要環節協同推進，營造了平穩和諧的改革氛圍。改革經驗多次在國家級會議、期刊上交流，初步形成DIP付費“淮南模式”，被確立為安徽省DIP支付改革示范市及國家醫保研究院科研基地。

完善醫藥服務及價格管理，助力醫藥機構“騰籠換鳥”。積極參加國家、省、聯盟39個批次669種藥品、26個批次18496種醫用耗材集采工作，年均節約醫保基金和患者支出約1.22億元，獎勵醫療機構帶量采購結余留用資金386.53萬元，激勵醫療機構優先采購和使用中選產品。圍繞鼓勵醫療機構提高醫療技術、優化收入結構，實行醫療服務價格動態調整，累計調整醫療服務項目1377項，提高急診診查費等1053個項目價格，對部分價格虛高的檢查檢驗類醫療服務項目開展價格規范治理，其中2024年提高22項醫療服務項目價格，醫療機構年預計增收278.4萬元，上調基層醫療機構一般診療費標準，每年約增加基層收入110余萬元。嚴格實施基本醫保藥品、診療項目、醫療服務設施三個目錄，累計調出411種藥品，新增835種國家談判藥品（含國談轉乙類）納入醫保支付范圍，越來越多救急救命的好藥、創新藥等進入醫保“藥箱子”。落實國家醫保談判藥品惠民政策，遴選9家醫院和30家藥店實施“雙通道”供藥，方便群眾購買國談藥品。

優化醫保經辦服務，幫助醫藥機構“輕裝上陣”。不斷提升醫保基金結算清算效率，緩解定點醫藥機構資金壓力，今年1月2日，高新區三和鎮中心衛生院產生第一筆即時結算費用，在全省首家實現與醫院即時結算目標，受到國家局、省局兩位主要領導鼓勵肯定。目前已開通8家定點醫療機構即時結算業務，即時撥付金額341.76萬元。推行醫保服務協議線上簽訂，避免了因手工填寫、蓋章、材料不全等造成“來回跑”的現象，有效提升簽約效率，2024年全市1192家定點醫藥機構完成網簽，網簽率達100%。2022年底開始，啟用線上對賬系統，全市醫藥機構無需每月攜帶紙質資料到醫保部門進行現場對賬，極大便利醫藥機構。

加強基金監管，督促醫藥機構規范行為。建立健全基金監管體系，形成《淮南市醫療保障基金使用監管長效機制實施方案》等制度、機制30余項。深化與衛健、市監、公安、紀檢監察等部門協調聯動，實施定點醫藥機構自查自糾、醫保經辦機構日常稽核、醫保部門抽查復查“全覆蓋”，結合專項整治、飛行檢查、社會監督、信用體系等多元化監管方式，嚴厲打擊醫保領域違法違規行為。建局以來，累計查處違規定點醫藥機構2391家次，追回醫保基金2.75億元，有力規范醫藥機構醫保基金使用行為。目前正在推廣的醫保藥品耗材追溯碼信息采集工作，已實現定點醫藥機構全覆蓋，其中藥品追溯碼上傳率、結算率均位居全省前列，實現醫保藥品耗材采購、入庫、銷售、醫保支付全過程追溯、全流程監管。

來源： 市醫療保障局